Formulaire d'inscription BJJ

Titre *

Monsieur Madame

Prénom *

Nom *

Date de naissance *

Nationalité *

Sexe *

homme femme

N° AVS *

Abonnement *

BJJ Bergières - Etudiant / Apprenti - 60.- par mois BJJ Bergières - Adulte >18 ans - 75.- par mois

Adresse *

Code postal *

Lieu *

Téléphone portable *

Téléphone privé

E-mail *

E-mail alternative

Grade (si déjà pratiqué)

Date de passage du dernier grade (si déjà pratiqué)

N° licence (si déjà pratiqué)

Nom ancien Club (si déjà pratiqué)

Date de sortie ancien Club (si déjà pratiqué)

Remarques

Date du 1er cours de judo *

Comment êtes-vous entré en contact avec le Club ? *

Internet Annuaire Flyer A travers d'une connaissance Facebook Autres réseaux sociaux Autre

Code de sécurité *

S'il vous plaît, entrez le code de sécurité dans la case ci-dessus (protection anti-spam).